고혈압의 경계에서...백의현상(white coat phenomenon)이란(1)
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고혈압의 경계에서...백의현상(white coat phenomenon)이란(1) What Is White Coat Syndrome?
https://conpaper.tistory.com/98609
고혈압의 경계에서..."의사도 환자도 한번은 꼭 기다려야"(2)
https://conpaper.tistory.com/98610
| 아마 대부분 경험하는 일일 것이다. 병원이나 검진센터에서 건강진단 받을 때 혈압을 측정하면 대부분 상당히 높게 나온다. 어떤 경우에는 이 혈압계는 일부러 높게 만들었나 의심할 정도다. 재측정도 하지만 병원이라는 특성 때문에 혈압이 높게 나올 수 밖에 없다. 보통 때는 정상인데 병원만 가면 혈압이 높게 나오는 경우가 있다. 바로 백의 현상이다. 이는 고혈압이 아니다. 얼마 전 필자도 건강진단 때 혈압이 매우 높게 나왔지만 가정혈압계로 측정해보니 거의 정상에 가까웠다. 물론 의사는 고혈압약을 먹어야 한다고 강조했다. 고혈압의 경계에서 고민이다. 약을 타 놓고 먹지 못하고 있다. 평생을 먹어야 한다니... 여러 조건에서 가정혈압을 지속적으로 측정해보기로 했다. 그리고 결정을 내려야 할 것 같다. |
백의현상(white coat phenomenon)이란
화이트코트증후군은 진료실에서 정기 검진을 받는 등 의료 환경에서 측정했을 때 혈압 수치가 높지만 다른 대부분의 상황에서는 혈압이 정상인 상황을 말한다.
고혈압, 또는 고혈압은 사람들을 심장마비, 뇌졸중, 그리고 다른 심각한 건강 상태, 어쩌면 치매에 걸릴 위험에 빠뜨린다.
식이요법, 운동, 그리고 약물치료는 혈압을 낮추는 데 도움을 줄 수 있지만, 화이트 코트 증후군이라고 불리는 흔한 질환은 진단을 복잡하게 할 수 있다. 병원에서 측정했을 때 혈압이 고혈압 범위로 떨어지는 사람들의 15-30%는 화이트 코트 증후군을 가지고 있는 것으로 생각된다.
의사들의 고혈압 진단은 엄청난 수익원
과잉진료 경향 경각심
불필요한 처방 받을 수 있어
(편집자주)
서울대병원 순환기내과 이해영 교수
멀쩡한 혈압 의사 앞에선 올라
가면고혈압이 실상의 고혈압이라면,백의(白衣)고혈압은 허상이라고도 볼 수 있다.
둘 다 진료실에서 거짓을 말하고 있지만, 의사와 환자를 속이는 양상은 정 반대다.
가면고혈압은 실제 고혈압이라는 놈이 진료실에서는 가면을 쓰고 숨어 있어
이를 제때 찾아내 치료하지 못하는 것이 문제다. 하지만, 백의고혈압은 일상생활에서는 정상혈압인데
진료실에서는 유독 "나, 고혈압일세!"하며 의사와 환자에게 치료를 요구한다.
그런데, 이 놈만 믿고 성급히 치료를 했다가는 낭패를 보게 된다.
백의고혈압은 의사만 보면 혈압이 오르는 환자를 앞세워, 진료실에서 일시적으로 고혈압을 유도하고,
결국은 실제 고혈압인 것 처럼 의심토록 하기 때문이다. 단 한번 측정된 진료실 혈압 만으로는
이를 실제로 믿어 고혈압 진단을 내리고 치료하기 십상이다.
하지만, 실상은 그렇지 않다. 백의고혈압 환자들은 진료실을 제외한 일상생활에서는 정상혈압 범주에 속한다.
이 경우 처음부터 약물치료가 불필요한 이에게 항고혈압제가 투여되고,
치료가 잘 되는 고혈압 환자에게 더 강력한 약물요법을 쓰는 과잉진료(overtreatment)가 발생할 수도 있다.
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결국, 백의고혈압을 걸러내지 못하면 고혈압 환자뿐 아니라 정상혈압자의 건강에도 악영향을 미칠 수 있다는 것.
올바른 혈압치료를 위해서는 이 백의고혈압이라는 놈을 먼저 잡아내야 한다.
이를 위해서는 환자들이 왜 의사만 보면 혈압이 오르는지,
진료태도와 환경에 대해서도 일면 생각해 봐야 할 것이다. 그리고, 이 백의고혈압을 어떻게 찾아내
고혈압 진단에 개입하지 못하도록 할 것인가에 대한 논의도 필요하다. 백의고혈압, 그 흰 가운을 벗겨 보자.
백의고혈압 왜 찾아야 할까
조절 잘되는 환자·정상인 과잉진료 불러
고혈압 치료 첫발 "혈압 측정"
대한고혈압학회(이사장 홍순표)는 2007년 발간한 "혈압모니터 지침"을 통해 "고혈압 치료는 혈압을 재는 것으로부터 시작한다"는 점을 명시하고 있다.
"정확하지 못한 혈압은 잘못된 고혈압 진단에 그치지 않고, 불필요한 치료와 부적절한 관리를 초래한다"는 것. 이는 고혈압 환자뿐 아니라 정상인들의 건강에도 나쁜 영향을 미친다. 올바른 혈압측정은 고혈압 관리에 있어 필수적이다.
이를 잘 보여 주는 사례가 백의고혈압이다.
단 한번의 측정치나 진료실 혈압 만을 가지고 성급하게 진단을 내릴 경우 실제 혈압이 정상범주인 환자를 고혈압으로 여길 수도 있다. 여기서 그치면 다행이지만, 이는 곧 필연적인 치료전략의 오류로 이어진다.
진료실 혈압은 정상이지만 밖에서는 경계치를 넘는 가면고혈압이 정상인줄 알고 방치되기 쉽고, 이에 따른 지속적인 표적장기 손상으로 심혈관질환 위험이 증가함을 지난호에서 자세히 살펴 봤다<2월 11일자 17~19면>.
일상생활에서는 정상이지만 진료실 만 들어서면 높은 혈압을 나타내는 백의고혈압 역시 예후가 상대적으로 덜 심각하다 해도, 방관할 수 만은 없는 문제점을 안고 있다.
진료실 혈압측정 시 백의현상이 개입될 가능성을 고려하지 않으면 실제 혈압이 정상범주에 있는 사람을 고혈압으로 진단하거나, 치료가 잘 되고 있는 환자의 긍정적 예후를 정반대로 읽게 되는 경우가 생긴다.
전자는 처음부터 약물치료가 불필요함에도 항고혈압제를 성급히 처방하는 오류가, 후자는 혈압이 조절되고 있음에도 치료강도를 높이는 과잉진료(overtreatment)가 발생하게 된다.
특히 항고혈압제 치료를 받고 있는 고혈압 환자에서 백의현상을 간과할 경우,과다한 항고혈압제를 사용하여 오히려 저혈압에 의한 부작용을 초래할 수도 있다.
이러한 백의고혈압의 가능성을 간과하거나 단순히 의사 앞에 서면 누구나 생길 수 있는 긴장감 때문이라는 이유로 손쉽게 여기는 것이 고혈압 치료에서 가장 중요한 환자의 치료 순응도를 떨어뜨리는 주원인이 된다.
중요한 것은 이러한 백의고혈압의 존재를 인지하고 없애는 첫번째 단계가 올바른 혈압측정이라는 점이다. 불필요한 치료강도 개선 과정에서 부작용이 야기돼 위험을 초래할 수도 있다.
방치된 백의고혈압은 과잉진료와 불가분의 관계에 있다. 단순히 의사 앞에 서면 누구나 생길 수 있는 긴장감 때문이라는 이유로 손쉽게 여겼다가는 그 임상적·재정적 손실이 너무 크다. 하지만, 이같은 손실은 모두 올바른 혈압측정을 통해 예방이 가능하다.
백의현상과 백의고혈압
백의현상(white coat phenomenon)이 나타난다고 해서 모두 백의고혈압(white coat hypertension)으로 진단되는 것은 아니다. 백의현상은 진료실 측정 혈압과 주간활동 혈압과의 차이 자체를 의미한다. 진료실 또는 진료환경에 의해 촉발되는 일시적인 혈압상승 현상으로 인해 진료실 안팎의 측정치가 차이를 보이는 것이다.
백의고혈압은 이 백의현상이 증명된 상태에서 진료실 혈압이 140/90mmHg 이상일 때를 말한다.
대한고혈압학회는 진료실 혈압이 140/90mmHg 이상인데 반해, 주간활동 혈압이 고혈압 기준치인 135/85mmHg 미만일 때를 백의고혈압으로 정의하고 있다.
고혈압은 혈압측정 방법에 따라 진료실 혈압 140/90mmHg, 24시간 활동혈압 125/80mmHg(일일평균)·135/85mmHg(주간평균)·120/75mmHg(야간평균), 가정혈압 135/85mmHg 이상일 때로 진단한다.
이를 종합하면 진료실 혈압이 경계치를 넘어 고혈압을 나타내는 반면, 24시간 활동 및 가정혈압은 그 기준치를 밑도는 상반된 경우에 백의고혈압으로 진단할 수 있는 것이다.
백의현상 발생기전·위험인자
백의현상은 병원·진료실·의료진 등 진료환경에 의한 자극이 몸의 긴장도를 높여 발생하게 된다. 더 자세히 말하면 긴장으로 인해 심장작용 등을 촉진하는 교감신경계가 활성화되기 때문이다.
백의현상에 영향을 주는 인자들은 아직 명확히 밝혀진 바 없지만, 긴장으로 인한 교감신경계가 쉽게 활성화되는 경우에 많이 발견되는 것으로 알려져 있다.
여성·노령·비만·흡연 등이 백의현상에 영향을 주는 인자들로 추정되는 이유다.
물론, 낯설은 진료환경에 처음 노출되는 경우 백의현상이 나타날 수 있음 또한 어렵지 않게 짐작할 수 있다.
이상을 고려하면, 내원한 개별환자의 분석을 거쳐 최대한 편안한 환경을 유도한 상태에서 올바른 방법을 통해 혈압을 반복 측정하는 것이 백의현상의 개입을 차단하는 방법 중 하나가 될 것이다.
치료중인 환자에서도 나타나
백의현상과 백의고혈압은 이전에 항고혈압 치료를 받은 경험이 없는 정상인구 뿐 아니라 이미 치료를 받고 있는 고혈압 환자에서도 발견된다(Am J Hypertens 2004;17:124-128).
정상인구의 경우, 병원방문 경험이나 성·연령·체중·흡연 등을 고려해 혈압이 높을 만한 위험인자들이 적은데도 고혈압 경계치를 넘으면 일단 백의고혈압을 의심해 볼 필요가 있다.
이를 근거로 백의현상에 영향을 미치는 여러 환경적 요인들을 제거하고 여러 차례 혈압을 측정해 보는 것이 중요하다.
서울대병원 순환기내과 이해영 교수에 따르면, 첫 혈압측정에서 고혈압을 나타낸 환자가 재차 혈압을 잴 경우 고혈압으로 확진되는 비율은 70% 정도에 해당한다.
나머지 30%는 처음 잰 혈압수치가 백의효과(white coat effect)의 결과일 수도 있다는 것이다. 단 한번의 혈압측정값으로 고혈압을 확진한다면 이들 30%는 불필요한 약물처방을 받게 된다.
항고혈압 치료를 받고 있는 환자 역시 혈압조절이 제대로 조절되지 않는 경우 백의고혈압을 의심해 봐야 한다. 이 경우 표적장기 손상을 확인해 볼 필요가 있다.
가면고혈압 환자가 진료실에서의 성공적인 혈압조절에 비해 표적장기 손상이 두드러지는데 반해, 일상생활에서 정상혈압을 보이는 백의고혈압 환자들은 높은 진료실 혈압에 비해 표적장기 손상이 상대적으로 낮기 때문이다.
항고혈압 치료에도 불구하고 전혀 혈압의 변화가 없는 환자도 의심대상이다.
이해영 교수는 "모든 환자에서 백의현상의 가능성을 열어 두어야 한다"고 말한다.
대부분의 항고혈압제에는 평균적인 강압효과가 있는데, 수축기는 평균 10~20mmHg·이완기는 5~10mmHg 정도에 해당한다. 지속적인 투여에도 불구하고 아무런 변화가 없다면 백의고혈압을 의심해 볼 수 있다는 설명이다.
불필요한 약제투여 부작용 불러
앞서 살펴 본 두가지의 백의고혈압 증례 모두 백의현상을 고려치 않는다면 불필요한 치료가 시작되거나 지속되는 과잉진료를 야기하게 된다.
특히, 치료받고 있는 환자들은 불필요한 항고혈압제의 과잉투여로 인한 부작용 우려에 주목해야 한다.
진료실 혈압이 180/100mmHg으로 명백한 고혈압이지만, 실제 주간활동 혈압은 120/80mmHg인 백의고혈압 환자가 있다고 가정해 보자.
이 경우 의사가 진료실 혈압 만을 가지고 판단하면, 140/90mmHg 미만의 유지를 위해 수축기 혈압 40mmHg를 강압해야 한다. 강력한 항고혈압제 요법을 실시해야 한다는 것이다.
하지만, 본래의 수축기 혈압을 고려하면 과도한 강압으로 인한 저혈압의 부작용이 발생할 수 있다.
문제는 이같은 부작용으로 인해 의사에 대한 환자의 신뢰도가 떨어지고, 이는 순응도에도 영향을 미치게 된다는 것. 실제로 혈압이 제대로 조절되고 있는 환자가 잘못된 혈압측정으로 인해 겪지 않아도 될 불편함을 감내해야 한다.
이상의 설명을 뒤집어 보면 백의고혈압 만 잘 잡아내면 치료경험이 없는 비고혈압 환자에서 장기적인 약물치료를 막을 수 있으며, 치료 환자의 경우 과도한 치료와 이로 인한 부작용을 예방할 수 있다는 얘기도 된다. 백의고혈압의 판단 여부에 따라 치료전략은 물론 예후도 달라질 수 있다는 것이다.
올바른 혈압측정을 통해 백의고혈압의 허상을 벗겨내는 것이 무엇보다 중요하다. "고혈압 치료는 혈압을 재는 것으로부터 시작된다"는 말도 이같은 이유에서 기인한다.
생활습관 개선노력 지속해야
그렇다면, 백의고혈압만 잡아내 진짜 혈압을 보정할 수만 있다면 모든 문제가 해결되는 것일까? 과거에는 백의고혈압을 진단해낼 수만 있다면 문제가 없다고 생각했다. 이를 통해 잘못된 진료를 개선할 수 있었기 때문이다.
하지만, 한번 백의고혈압이 있었던 사람들을 1년 이상 장기관찰한 결과 혈압이 올라가는 경우가 많다는 보고가 나오면서 또 다른 문제가 부각됐다.
백의고혈압 환자가 향후 진성고혈압으로 이환될 가능성이 높다는 것이다. 특히, 이들은 1~2년 시점에서 동맥경화 위험도가 정상혈압자보다 높다는 보고도 있다.
전문가들은 이를 두고 진성고혈압으로 진행하는 과정의 일부가 초기에 백의고혈압으로 나타날 수 있다며 주의를 요하고 있다.
정상혈압일지라도 백의고혈압이 나타난다면 향후에 혈압이 오를 수 있는 만큼, 현재의 생활 중에 교정할 수 있는 것들(체중조절, 운동량 증가, 금연 등)에 대한 개선이 필요하다는 것이다.
혈압조절 안되는데 표적장기손상 낮아
항고혈압제 지속투여해도 변화 없을땐 의심
진성고혈압으로 이환 가능성 높아 주의
이상돈 기자 sdlee@monews.co.kr
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