[4세대 실손보험] 도수치료 보험금 300만원 받으면 보험료 4배로 오른다

도수치료 보험금 300만원 받으면…다음해 보험료 4배로 오른다

최초 보험료는 기존보다 저렴

보장범위나 한도는 같게 설계

기존 가입자도 갈아탈 수 있어

보험금 많이 받을수록 불리해

비급여 보험금액 5개로 나눠

매년 보험료 할인·할증 결정

암·치매등 장기치료 대상자나

고령·유병력자는 차등제 제외

금융위원회와 금융감독원이 내년 7월부터 실손의료보험에 가입하면 병원을 자주 찾을수록 상대적으로 많은 보험료를 내는 식의 실손보험 개편 방향을 발표했다. .  [한주형 기자] 사진 선병원 웹진

도수치료

손으로 하는 물리치료기법이다. 정형외과 전문의의 정확한 진단 후, 물리치료사가 맨손을 이용해 신체를 자극해 관절의 가동범위를 넓히는 원리다. 척추나 사지의 연부조직, 관절의 위치를 바로잡고 통증 및 체형을 치료한다

헬스조선

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4세대 실손보험 / Q&A로 풀어본 4세대 실손 

이번에 정부가 내놓은 4세대 실손의료보험의 핵심은 보험금을 많이 받게 되면 내야 하는 보험료도 더 늘어나는 식으로 구조를 바꿨다는 것이다. 이를 위해 보험료 인상 주범으로 꼽혀온 비급여 진료를 `특약`으로 분리하고 보험료 차등제를 도입했다. 이번 4세대 실손보험 개편의 주요 내용을 질의응답으로 정리했다.

―4세대 실손보험의 주요 특징은.

▷현재 판매 중인 실손보험은 도수·증식·체외충격파, 비급여 주사, 비급여 MRI 등 3가지 비급여 항목만 특약으로 분리돼 있고 모든 상해·질병을 보장해준다. 내년 7월 출시되는 4세대 실손보험은 모든 비급여 항목이 특약으로 분리된다. 즉 별도 특약에 가입하지 않으면 비급여 항목에서 발생되는 치료비는 지원받지 못한다. 또 비급여 항목에는 보험료 차등제가 적용된다.

―보험료 차등제는 어떻게 적용되나.

▷보험료 차등제는 가입자가 비급여 진료를 받아 보험금을 많이 받을수록 보험료가 올라가는 구조다. 보험료 갱신 전 1년 동안 비급여 항목에 지급된 보험금을 기준으로 다음해 보험료가 결정된다. 가입자는 총 5개 등급으로 나뉜다. 현재 기준으로 비급여 지급보험금 100만~150만원은 보험료가 2배, 150만~300만원은 3배, 300만원 이상은 4배 오르게 된다. 반면 100만원 미만을 수령하면 보험료는 동일하고, 받은 보험금이 아예 없다면 5% 낮아진다. 이때 할인·할증되는 보험료 기준은 최초 가입 보험료가 된다.

―보험금 지급 이력은 누적되나.

▷보험금 지급 이력은 1년마다 초기화된다. 즉 올해 지급보험금이 많으면 내년에 보험료가 오르지만, 내년에 무사고로 지급보험금이 없다면 후년에는 보험료를 할인받을 수 있다. 예를 들어 2021년에 보험료 1만원을 납부하는 사람이 보험금 300만원을 받았다면 2022년에는 보험료가 4만원이 되지만, 이해에 받은 보험금이 없다면 2023년 보험료는 9500원으로 떨어진다. 보험료 차등제는 통계 확보 과정이 필요해 2024년부터 시행된다.

―기존 가입자도 차등제가 적용되나.

▷보험료 차등제는 기존에 가입한 상품에는 적용되지 않고 이번에 개편되는 4세대 실손보험 상품에만 적용된다. 기존 상품 가입자도 새로운 상품으로 계약을 전환할 수 있다.

―부모님이 치매에 걸려 꾸준히 비급여 치료를 받는 경우 보험료가 오르나.

▷꾸준히 치료를 받아야 하는 가입자는 보험료 차등제에서 제외된다. 암질환·심장질환·희귀난치성질환자 등 국민건강보험법상 산정특례 대상자와 노인장기요양보험법상 장기요양대상자 중 치매·뇌혈관성 질환 등 1~2등급 판정자가 대상이다. 50~75세만 가입할 수 있는 노후실손보험과 유병력자 실손보험도 차등제가 적용되지 않는다.

―4세대 실손보험의 자기부담금은.

▷가입자가 부담하는 금액과 통원 공제금액은 기존보다 커진다. 현재는 급여인 경우 10~20%, 비급여는 20% 자기부담금을 낸다. 4세대 실손보험은 급여 20%, 비급여 30%로 자기부담금이 오른다. 통원 공제금액은 현재 외래 1~2만원, 처방 8000원에서 급여 1만원(상급·종합병원 2만원), 비급여 3만원으로 높아진다.

―4세대 실손보험료는 어떻게 되나.

▷ 자기부담금과 통원 공제금액이 높아진 만큼 보험료는 기존 상품보다 낮아진다. 2017년 출시된 신실손보험보다 약 10%, 2009년 이후 표준화 실손보험보다 약 50%, 표준화 전 실손보험보다 약 70% 인하된다. 예를 들어 40세 남성이 표준화 실손보험료로 매달 2만710원을 내고 있었다면, 4세대 실손보험료는 9781원 줄어든 1만929원만 내면 된다.

―보험료가 저렴한데 보장 범위와 보장 한도는 그대로인가.

▷급여(주계약)와 비급여(특약)에 모두 가입하면 보장 범위와 한도가 같다. 연간 보장 한도는 1억원(급여·비급여 각각 5000만원)이다. 다만 통원은 회당 20만원으로 제한된다. 특히 과다한 의료 서비스 이용이 문제가 되는 비급여는 별도로 통원 횟수가 제한된다.

―재가입 주기가 15년에서 5년으로 줄었는데, 소비자에게 불리한 것 아닌가.

▷재가입 주기가 줄어들면 특정 질환을 빠르게 보장 대상에 포함할 수 있다는 게 금융위원회 설명이다. 예를 들어 2014년 출시된 노후실손상품엔 정신질환 보장이 추가됐다. 또 보험사는 재가입 때 소비자 과거 사고 이력 등을 이유로 재가입을 거절할 수 없다.

―4세대로 갈아타는 게 유리할까.

▷보험료가 저렴한 측면은 있지만 기존 상품과 보장 내용, 자기부담금 등이 다르기 때문에 본인의 건강 상태와 의료 이용 성향 등을 고려해 꼼꼼히 따져봐야 한다. 특히 4세대 실손보험은 보험료 차등제가 적용돼 만약에 건강상 문제로 비급여 항목을 많이 이용한다면 갈아타는 게 불리할 수 있다.

―기존 상품의 보험료는 많이 오르나.

▷보험사들의 위험손해율이 100%를 넘는 상황이라 보험료는 매년 꾸준히 오를 것으로 예상된다. 표준화 전 실손보험과 표준화 실손보험은 매년 15%, 신실손보험은 매년 10%, 4세대 실손보험은 매년 5% 인상한다고 가정해보자. 이 경우 현재 40세 남성의 월 납입보험료는 4세대 실손보험이 1만929원에서 10년 뒤 1만7802원이 되는 반면, 표준화 전 실손보험은 3만6679원에서 14만8387원으로 크게 오른다. 가입자 수가 가장 많은 표준화 실손보험의 보험료도 2만710원에서 8만3784원으로 4배가량 오르게 된다.

―`2년 연속 무사고자 10% 보험료 할인` 제도는 어떻게 되나.

▷계속 유지된다. 보험료 차등제와 2년 연속 무사고자 보험료 할인 제도는 독립적으로 운영된다. 2년 연속 무사고자는 10% 부가보험료 할인에 더해 보험료 차등제에 따른 할인을 받는다.

―실손보험에서 얘기하는 급여와 비급여는 무엇인가.

▷의료기관에서 진료 후 내게 되는 진료비는 크게 급여 항목과 비급여 항목으로 나뉜다. 급여 항목은 건강보험공단에서 부담하는 부분이다. 일부 본인부담금을 제외하고 대부분 비용을 건보공단에서 내준다. 비급여 항목은 전적으로 본인이 내야 하는 부분이다. 실손보험은 상해나 질병 발생으로 의료기관 이용 시 비급여 항목과 급여 항목의 본인부담금에 대해 보장해주는 상품이다.

[이승훈 기자 / 이새하 기자] 매일경제

https://www.mk.co.kr/news/economy/view/2020/12/1266849/

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